26 de enero de 2006

La Prescripción: Otra Técnica para Aplicar una Paradoja Sistémica

Por Priscilla Valenzuela
Psykhê Centro de Investigaciones

La emisión de dos mensajes simultáneos, que resultan ser incompatibles entre sí, es lo que se conoce como una paradoja (cf. Valenzuela, 2005, 26 de diciembre; Valenzuela, 2006, 10 de enero). Watzlawick, Helmick y Jackson (1983); y Selvini, Boscolo, Cecchin y Prata (1986) son quienes más han trabajado y definido esta técnica en psicoterapia, dividiéndolas en a) reestructuración, b) prescripción y c) restricción. En este artículo nos enfocaremos en estas dos últimas.

Las prescripciones tienen dos etapas: a) la redefinición del síntoma y b) la prescripción del síntoma.

En la redefinición, el terapeuta intenta cambiar la interpretación o el significado que el paciente emplea en una conducta o situación. La redefinición se propone modificar el modo en que la familia percibe el problema. Redefinido el síntoma, deja de ser un elemento ajeno al sistema para convertirse en parte esencial de él. A fin de preservar la estabilidad familiar, la definición dirá que la conducta mantenedora del síntoma obedece a motivos benévolos. Por ejemplo, la ira se definirá como ternura, el sufrimiento como abnegación, el distanciamiento como una manera de obtener más intimidad. El terapeuta no intentará modificar el sistema directamente; más bien lo apoyará, respetando la lógica interna con que se desenvuelve. Es decir, se clasificarán de manera positiva las conductas disfuncionales. Él aprueba ciertos comportamientos individuales en la medida que ello indica la tendencia común del grupo familiar hacia la unión y la estabilidad (Papp, 1992). Otra forma de clasificar el proceso es a través del remarcado y la connotación positiva (Selvini et al., 1986; Watzlawick, 1980).

Selvini et al. (1986) expresan que la connotación positiva permite:

  • Situar a todos los miembros de la familia en un mismo plano en cuanto complementarios en relación con el sistema, evitando así trazar líneas arbitrarias de demarcación entre unos y otros.
  • Acceder al sistema mediante la confirmación de su línea homeostática (tendencia a permanecer constante).
  • Connotar positivamente la tendencia homeostática para provocar, paradójicamente, la capacidad de transformación.
  • Definir claramente la relación en el vínculo familia-terapeuta.
  • Definir el contexto terapéutico.

Lo que se connota como positivo es la tendencia homeostática del sistema y no a las personas.

Una vez definido el síntoma de manera positiva, se prescribirá como conclusión inevitable de la lógica de la propia familia aquel mismo ciclo de interacción que es el que produce el síntoma. Cuando este ciclo se pone en escena de manera consiente, pierde el poder que tenía para producir el síntoma. Las reglas secretas se ponen de manifiesto y la familia se ve precisada a asumir la responsabilidad de sus propias acciones. Foucault (citado por Papp, 1992) expresa que “la familia es guiada por un estado en que es cotejada consigo misma y forzada a argumentar contra las demandas de su propia verdad” (p. 244).

Papp, 1992 comenta el caso de la familia Allen, cuyo hijo de 8 años fracasaba en la escuela. El terapeuta determinó que el síntoma cumplía con la función de mantener la decepción de la madre enfocada en su hijo, en lugar de dirigirla a su marido, quien fracasaba en los negocios y había caído en la apatía, haciendo gravitar en los hombros de la madre la economía de la familia. Ambos progenitores negaban la existencia de un problema conyugal. El terapeuta dio la siguiente indicación a la madre:

Es importante que siga expresando su decepción con [su hijo]…, porque de
otra manera puede empezar a manifestar su descontento con su marido. Y esto
sería peligroso, porque el marido se podría deprimir; y puesto que [el hijo]… es
más joven y tiene mayor elasticidad que su marido, es mejor que la emprenda con
él. [Al hijo]… le aconsejo seguir protegiendo a su padre manteniendo sobre sí la
decepción de la madre; y al padre, le recomendó que cooperara en todo esto. (p.
245)

Sin embargo, Selvini et al. (1986) y Papp (1992) expresan que son posibles diversos errores en la aplicación de este procedimiento. Algunos son:

  • Limitarse a prescribir el síntoma sin conectarlo con el sistema.
  • Limitarse a prescribir el sistema.
  • Entender que se realizó una connotación positiva, pero ésta es recibida por la familia como negativa.

Para comprender la prescripción del síntoma es importante comprender primero al síntoma. Un síntoma es en su esencia, involuntario y, por tanto, autónomo. Los síntomas son impedimentos o impulsos que se sustraen a nuestro dominio y en este sentido, son puramente espontáneos. Pero ésta no es más que otra manera de decir que un síntoma es un fragmento de conducta espontánea, tan espontánea que incluso el paciente la experimenta como algo incontrolable. Es esta oscilación entre la espontaneidad y la coerción lo que hace que el síntoma sea paradójico, tanto en la experiencia del paciente como en su efecto sobre los demás. Si la tentativa voluntaria y consiente por ser alegre genera depresión y si los esfuerzos por dormirse le mantiene a uno despierto, se sigue que en la ejecución deliberada de comportamientos sintomáticos se priva a estos últimos de su espontaneidad, aparentemente indomable. En el caso de la intervención se busca por tanto prescribir los síntomas y no combatirlos como se hace tradicionalmente (Watzlawick, 1980).

Lo que se propone el terapeuta es obtener un cambio que vaya más allá de la resolución del síntoma individual y que incida a nivel de todos los miembros del sistema, proporcionándoles modelos transaccionales nuevos que ya no tengan necesidad de comportamientos sintomáticos. En este sentido el síntoma es solamente el indicador de una perturbación a nivel comunicativo. Actuar sobre el síntoma quiere decir intervenir en las reglas de relación de ese sistema. (Watzlawick, 1980; Selvini et al., 1986)

Selvini et al. (1986) manifiestan que los objetivos de una prescripción son:

  • Designar un contexto como terapéutico, impidiendo así la descalificación de este espacio por parte de la familia o el paciente.
  • Provocar en la familia una reacción que ilustre sobre su disponibilidad y motivación con respecto a un eventual tratamiento.
  • Delimitar el campo de observación. Una prescripción simple y bien dosificada, inspirada en las redundancias observadas en sesión, evita la descalificación y redefine la relación como terapéutica.
  • Estructurar y ordenar la sesión siguiente. Al recibir una prescripción, los miembros de la familia se ven obligados, en la sesión siguiente, a contar al terapeuta lo que ocurrió con motivo de la prescripción dada.

En la prescripción del síntoma, el terapeuta estimula el comportamiento sintomático o indeseable, con el fin de minimizar ese comportamiento o controlarlo.

Un ejemplo es decirle a un paciente que se queja de impotencia con su pareja, que durante la próxima semana, deberá hacer todo lo posible por agravar su síntoma. Se le da una explicación de porqué se da esta indicación. Por ejemplo, porque si logra agravar su síntoma, el sentimiento de impotencia que siente por la falta de control de sí mismo le hará, en todo caso, sufrir menos, porque no es enteramente responsable de lo que pasa. El terapeuta puede negarse también a dar una explicación a algún paciente, pretextando que es necesario que éste descubra una cosa que no está esperando. Actuar sobre esa prescripción conduce generalmente a una disminución del síntoma, lo cual es algo positivo. Pero incluso si el paciente no hace más que agravar su síntoma, eso también es positivo, siguió las órdenes del terapeuta, y el resultado mostró que el problema, que parecía inmutable, puede experimentar cambios (Brown & Slee, 1986; Watzlawick, 1980).

El esfuerzo consiente de la voluntad hacia un objeto o bien hace imposible que se produzca una reacción normal espontánea, que de por sí no presupone una planificación especial, o bien provoca reacciones espontáneas, no planificadas ni deseadas. En uno y otro caso, el problema radica en el esfuerzo de la voluntad, es decir, en la solución intentada. Ésta, y no la reacción deseada y no alcanzada, o la que se produce sin ser deseada, debe ser la meta de la intervención terapéutica (Brown & Slee, 1986; Watzlawick, 1980).

De acuerdo con Selvini et al. (1986), la eficacia terapéutica de la técnica de la prescripción paradójica depende de:

  • Que se defina el síntoma como funcional para el sistema.
  • Que tanto el síntoma como el sistema familiar sean calificados positivamente.
  • Que ambos sean el objeto de la prescripción.

Selvini et al. (1986) consideran que, en el caso de familias que llegan a terapia en estado de crisis, es posible utilizar la prescripción del síntoma desde la primera sesión. Ellos afirman que los resultados son sorprendentes si se tiene cuidado en calificar positivamente el síntoma en el sentido sistémico (i.e., que ese síntoma es importante para el mantenimiento del sistema familiar), aliándose así el terapeuta a la tendencia homeostática de la familia.

Otra técnica que se puede utilizar para idear una paradoja sistémica es la restricción. En congruencia con la redefinición del síntoma, que intenta cambiar la interpretación que el paciente da a la condición sintomática, y con la prescripción del síntoma, donde se estimula al paciente a continuar con la conducta sintomática, cada vez que la familia presente signos de cambios, el terapeuta deberá restringirlos (i.e., frenar el cambio). Si el síntoma es un elemento esencial en el funcionamiento del sistema, y el terapeuta respeta ese sistema, no podrá hacer otra cosa que lamentar cualquier cambio. A medida que la familia se muestra renuente a esa actitud del terapeuta y presiona en sentido del cambio, el terapeuta no cesa de hablar de las consecuencias negativas de ese cambio y anticipa las dificultades nuevas que habrán de surgir, predice el modo en que afectaran al sistema, y con cautela permite que la familia cambie a pesar del esfuerzo que el terapeuta hizo para que no cambiara, promoviendo paradójicamente el cambio de la familia. (Papp, 1992)

El uso de las técnicas paradójicas en el trabajo sistémico, tanto con familias como con organizaciones, permite al interventor en sistemas determinar el contexto en que se desarrolla la situación sintomática, definir la relación en el vínculo terapeuta-paciente o interventor-grupo, y tener un mayor acceso al sistema mediante la confirmación de su línea homeostática, lo cual nos sirve para provocar paradójicamente la capacidad de transformación del sistema.

El objetivo principal que se propone con las técnicas paradójicas, el interventor en sistemas, es abrir brechas en el sistema familiar u organizacional, que permitan al grupo romper con la conducta que mantiene el síntoma y permitirle a los miembros del sistema descubrir nuevas formas de interactuar, liberando a la persona sintomática y restituir las iniciativas propias del sistema a continuar en transformación y cambio.


Referencias

Brown, J. & Slee, P. (1986). Paradoxical strategies, the ethics of intervention [Versión electrónica]. Professional Psychology: Research and Practice, 17, 487-491.

Papp, P. (1992). Paradojas. En S. Minuchin & H. C. Fishman (Eds.). Técnicas de terapia familiar (pp. 242-258). Barcelona.: Paidós.

Selvini, M., Boscolo, L., Cecchin, G., & Prata, G. (1986). Paradoja y contraparadoja: un nuevo modelo en la terapia familiar de transacción esquizofrénica. Barcelona.: Paidós.

Valenzuela, P. (2005, 26 de diciembre). La comunicación paradójica. Logos Psykhê, 1(7). Recuperado el 15 de enero de 2006, de http://psykhe.org/logospsykhe/051226a.htm

Valenzuela, P. (2006, 10 de enero). La reestructuración: una técnica terapéutica dentro de la paradoja sistémica. Logos Psykhê, 2(2). Recuperado el 15 de enero de 2006, de http://psykhe.org/logospsykhe/060110a.htm

Watzlawick, P. (1980). El lenguaje del cambio. Barcelona.: Herder.

Watzlawick, P., Helmick J. & Jackson, D. (1983). Teoría de la comunicación humana. Barcelona. Herder.

1 comentario:

  1. Buenas tardes, muy bueno su artículo. He estado trabajando e investigando la teoría sistémica, sobretodo las técnicas de doble vínculo o paradójicas (reestructuración, preescricpión y restricción). Sin embargo, no logro encontrar información clara acerca de esta última (reestricción) además de la ofrecida aquí y sugerida brevemente en otros textos. Quisiera pedir su asesoría, ya sea indicandome donde puedo encontrar mayor información o informandome sobre la restricción paradójica.
    Muchas Gracias.
    Edgar Ornelas

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